大型公立医院作为国家医疗卫生服务体系的中坚力量，理应在推进中国式现代化进程中，在进一步完善医疗卫生服务体系中，明确功能定位和发展目标，积极参与改革深化和建设发展，切实履行新时代大型公立医院的功能与使命。当前，进一步完善政府及其部门、社会对公立医院的治理和监督，持续完善协同共治、监督保障、运行高效的法律法规、政策制度等尤为重要。因此，深化医疗服务供给侧结构性改革的实施路径，应从多元价值整合、混合机制治理、供给制度变革等方面深入探索。

首都医科大学附属北京天坛医院党委书记 管仲军

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明确功能定位，履行国家责任和社会使命

公立医院作为社会组织或者事业单位，必须明确自身的性质和产品类型。公立医院是公立组织、公共服务组织、公益性组织、非营利性组织。公立医院作为非物质生产和提供的社会公益机构，生产经营的“产品”包括医药服务、科技服务、教育服务、文化服务、交流服务、公共卫生服务、健康教育、健康促进服务等，同时，健康医疗大数据、管理、文化、品牌等无形资产也是重要且宝贵的资源。公立医院的各类产品和无形资源，具有公益性、服务性、专业性、技术性和经济性（经营性）。这些构成了公立医院的产品属性，其中公益性是基本属性。

公立医院作为医疗卫生服务体系的主体，必须明确功能定位和发展目标、方向。要充分考虑影响公立医院功能定位的“五个因素”，包括国家和区域卫生健康事业发展要求、区域（城市）发展战略定位以及区域协同发展要求、国家和区域卫生健康服务需求、卫生健康服务体系以及区域优质医疗服务提供体系建设发展要求，持续深化公立医院改革。同时，医院的功能定位必须坚持以下原则，即：坚定正确的政治方向，坚定正确的发展方向，坚定正确的改革方向，医院发展必须服务国家战略、服务区域发展要求，有利于服务和保障人民群众卫生健康需求，与卫生健康服务体系高质量发展相匹配，与医院内涵特色发展相匹配，与医院功能定位发展规划相匹配，与医院承载承受能力相匹配。

公立医院必须履行“五大功能”，包括医药服务、医学及相关人才培养、医学知识和技术创新与转化、医学文化传承与创新、医学国际交流与合作，其中，医药服务是基本功能和根本任务，包括诊疗、预防、康复、保健、安宁疗护和健康教育、健康促进等。同时，我们还要看到，新时代优质医药服务具有需求性、可及性、安全性、有效性、经济性，还具有竞争性或者市场性，政治性或人民性。这是“以人民为中心”发展思想在公立医院建设中的重大价值体现。

公立医院必须履行“六大使命”，包括健全现代医院管理制度使命，引领医学知识、科技创新与转化使命，医学及相关创新型人才培养使命，优质医疗资源扩容、均衡配置和疑难重症救治使命，公共卫生疾病预防和控制使命，人民群众健康素养提升使命等。

走多元价值整合平衡的发展路径

当前，公立医院发展肩负着双重任务，既要通过公立医院深化改革，强化党的领导，履行功能使命，确保国有资产的保值增值，保障最广大人民群众的健康利益，又要推进医疗服务领域法律规范和行业规制的不断健全和完善，促进政府及其部门、公立医院、医务工作者、药械企业等多方权益关系规范化、法制化、行业化和职业化建设。因此，公立医院一方面要不断增加行业竞争力，强化政府的公共权威性；另一方面要通过促进医疗服务供给方式调整和专业技术水平提升，保障特定病患及其家属的利益诉求。因此，公立医院改革建设发展可以深入探索多元价值整合路径——不是利益诉求方的“博弈”，而是不同利益方的多元价值整合，达到新的平衡。

在公立医院和医务工作者之间，通过“管办分离”改革的深化、强化党的领导，实现公立医院用人自主，以便公立医院推行更具激励性、专业性和精细化的绩效管理等。在医务工作者和患者及其家属之间，通过专家专业、特长的医疗服务信息的公开化、透明化，促使二者之间形成权责对等、相对稳定的医患关系等。在公立医院和患者及其家属之间，通过医院信息公开、院务公开、党务公开，聘请社会监督员等信息披露的方式，强化患者及其家属乃至全社会对公立医院经营状况、服务质量的监督和评价等。

政府及其部门将公立医院具体的人、财、事管理权，通过法律法规与行业规章下放或者委托给公立医院或者相应的行业性和专业性的机构。例如，政府通过法律法规或部门规章对医院实施监管，而不是直接管理或者举办医院，通过卫生健康行业协会推进医务人员专业技术水平与服务的标准化、规范化，通过医疗保险机构经办、服务和咨询，促进基本医疗保障制度进一步普惠于民。政府对这些专业机构主要是依法监督管理，发挥其应有作用。要依法依规完善基于协商与对话的共治关系和基于行业法规与绩效考评的监督关系，从而化解政府及其部门对公立医院过多、过宽、过细的行政化管理，在赋予公立医院更多自主权的同时不断增加其市场竞争力；通过“管办分离”的权力下放或委托，逐步打破医疗服务领域主体行政化、单一化，推进医疗服务市场运行的多元化、规范化、有序化、法治化。

因此，深化公立医院综合改革是医疗服务供给侧结构性改革的重要环节，全面准确理解和把握“以公益性为导向”的深刻内涵是关键。深化公立医院改革不仅是如何实现其“公益性”价值的问题，也包括在新时代新阶段积极探索公立医院服务性、专业性、技术性、经济性价值与公益性价值达到新平衡的运行机制，最终实现和促进政府及其部门、公立医院、医务工作者、药械企业和患者及其家属等多元社会价值诉求平衡的问题。

完善运行高效的混合治理机制

不同的组织形式和运行机制适宜提供的产品和满足的需求是不同的，如企业组织能够通过自由竞争的市场机制有效地提供私人物品、满足私人需求；公益事业单位（非营利组织）能够通过志愿的社会机制有效地提供准公共物品、满足一般公共需求；政府组织能够通过强制性的国家机制有效地提供准公共物品，满足和保障国家需求和人民群众基本公共需求。因此，事业单位分类改革应解决的一个主要问题是，根据组织功能（组织从事的主要活动）选择事业单位改革的组织形式与运行机制，即通过对企业组织和市场机制、公益事业单位（非营利组织）和社会机制，以及政府组织和国家机制的理论分析确定事业单位的分类标准，建立各类组织的治理模式和治理机制。

现有事业单位以“价值目标”作为一级分类标准实施分类，一般包括生产经营类组织、社会公益类组织和行政执行类组织。以“组织形式与运行机制”作为二级分类标准实施分类，生产经营类组织履行经济价值，功能分化为企业组织或非营利组织，运行机制为市场机制（法治机制）；社会公益类组织履行公共价值和多元的社会价值，功能分化为非营利组织或公法行政实体组织，运行机制为社会机制（志愿机制）；行政执行类组织履行政治价值，功能分化为公法行政实体组织、部门代理机构或者政府部门，运行机制为国家机制（强制机制）。

由此可见，公立医院作为公益二类事业单位，是公法人组织、公共服务组织、非营利性组织，作为补助拨款的事业单位，既要履行政治价值、公共价值和多元的社会价值，也要履行经济价值，那么，不论是政府及其部门管理医院，还是医院内部管理，其运行机制一定是国家机制、市场机制和社会机制综合起作用的混合治理机制，而不是单一的治理机制。公立医院的外部治理、内部治理的政策和制度都应体现这个特征。

笔者从公共价值分类和再生产视角对事业单位国有资产分类探讨发现，事业单位国有资产具有“基础性、保障性、创新性和竞争性价值”，那么公立医院国有资产“在哪儿、什么时候、具有哪一种价值”需要进一步研究探讨，提示应用混合治理机制深入探索和实践其有效路径，对于盘活公立医院国有资产发挥更大效能具有重大意义。

建立共建共享价值追求的供给制度

我国医疗服务制度变迁历程可以划分四个阶段：第一阶段为行政化阶段（1949年至1977年），第二阶段为市场化阶段（1978年至2002年），第三阶段为社会化阶段（又称公益化阶段，自2003年开始），第四阶段为公共化阶段（2009年至今）。目前，从我国医疗服务供给侧现状来看，同时存在着传统计划经济体制下“行政化”的弊端，以及医疗服务“市场化”和“社会化”改革未完成等带来的综合性问题，因而通过深化改革推进医疗服务供给领域的“公共化”改革，创新和完善政府治理医疗服务的职能和工作方式，建立和完善混合治理机制，对于打破医疗服务领域的行政化垄断，促进医疗服务市场规范发展和拓展公益性医疗服务具有重要的意义。

同时，我国医疗服务供给制度呈现出“行政化——市场化——社会化——公共化”的变迁路径，以及“有限供给——扩大化供给——分类供给——多中心供给”的内在逻辑和发展趋势。考虑到人民群众医疗服务需求不断扩大化、多样化、精细化，以及医疗服务供给不断复杂化、差异化和利益多元化，未来应积极推进由多主体参与的，多元合作与竞争的“多中心”供给秩序。具体来说，应建构并进一步完善以“医保支付方式多元化”为中心，以跨区域、跨部门、多主体的“协同监管”和医疗服务价格“多元监督”，以患者“选择多样化”和医疗机构“共同体协作”这两对要素关系为主线的医疗服务供给“公共化”制度设计，逐步实现医疗机构的服务性、专业性、技术性、经济性（经营性）与“公益性”导向的协调平衡。

医疗服务供给制度变革一定要“医保、医疗、医药”联动协同，固化新一轮医改以来的好做法、好经验，尤其是三明医改经验、三年抗疫实践经验，以及医疗服务供给体系改革成果，如医联体、医共体、专科联盟等机制。建构并进一步完善医疗保险多元支付方式机制、药械和医药服务价格生成与多元监督机制、医疗服务协同监管机制、医疗服务信息动态分享机制和医疗共同体协作机制。

深化医疗服务供给侧结构性改革，要全面准确理解“深化以公益性为导向的公立医院改革”的论断，坚持公益性，承认经济性（经营性），保护专业性、技术性，拓展服务性，推动建立和完善公立医院的混合治理机制，推动医疗服务供给制度变革，构建完善新机制，达到新平衡。公立医院要积极主动融入改革，“跳出本身思考发展”，即把公立医院的发展放在国家事业体系中思考，放在医疗卫生服务体系中思考，放在医学教育、医学科技创新体系中思考、布局，承担更多国家和社会赋予公立医院的责任，明确功能定位和发展方向、发展目标，为实现“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的医改目标接续奋斗。

文：首都医科大学附属北京天坛医院党委书记 管仲军

编辑：杨金伟

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫1号

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