医院为啥要上医责险(民生三问·医疗风险咋分摊

2014-07-16 11:43:20 来源:

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 一问

  医责险有啥用?

  患方及时得到补偿,医院提升服务质量

  近日,国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》,首次要求公立医疗机构实现应保尽保,多渠道预防和处理医疗纠纷。

  国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红介绍,近年来,全国多地接连发生暴力伤医事件,引起社会强烈关注。

  为此,国家卫生计生委会同有关部门推出了组合拳,一手严厉打击涉医违法犯罪的行为,一手加快完善医疗纠纷预防与处理的制度建设。

  在打击涉医违法犯罪方面,去年底启动为期一年的专项行动,依法严惩侵害医患人身安全、扰乱正常医疗秩序的违法犯罪活动,严厉打击职业“医闹”。

  今年4月,最高法、最高检、公安部、司法部和国家卫生计生委联合印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》,明确6类涉医违法犯罪活动的处罚定罪依据。

  同时,按照国务院专题会议要求,在借鉴地方实践经验的基础上,正在组织将《医疗事故处理条例》修改为《医疗纠纷预防与处理条例》。

  在完善医疗纠纷预防与处理的制度体系上,健全“三调解一保险”制度体系,即院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制相结合,建立医疗纠纷第三方处理和赔付机制。

  “医疗风险分担机制的主要形式是医疗责任保险。”郭燕红表示,从国内外实践来看,运用保险手段解决医疗责任赔偿问题,建立第三方赔偿的途径和渠道,有利于患方及时得到经济补偿。保险与医疗纠纷调处机制有效结合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,有利于保障医疗机构正常秩序。利用保险价格杠杆的激励约束作用,有利于促进医疗机构转变观念,提高医疗风险防范意识,提升服务质量和管理水平。

  二问

  发展有何难处?

  医疗机构参保率低,保险条款有待完善

  2000年以来,山西、北京、上海、深圳等地已在陆续探索推行医疗责任保险。

  2013年, 6000多个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险,占二级以上医疗机构总数的60%。

  郭燕红指出,目前,各地医疗责任风险分担机制主要有三种形式。

  医疗责任保险,即由医疗机构购买医疗责任保险,一旦发生医疗损害责任事件,由保险公司代为赔付。

  医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市,由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金,由医疗机构缴纳、存入指定账户,专款用于调解后的赔付。

  医疗意外险。医疗责任险赔付的前提是医院和医生有过错,对于没有医疗责任,不是因为医疗事故而是因为医学局限等原因出现的医疗意外,部分医院探索对风险高的手术,由患者购买保险,作为以上两种保险的补充。

  但是,医疗责任保险发展也面临困难。一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高,保险覆盖面有待进一步扩大,参保率低,导致保险无法发挥“大数法则”的作用;二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善,医疗责任保险起步晚,由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员,保险费率的测算不精确,保险条款的设计有待完善;三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位、理赔手续繁杂等。

  三问

  下一步咋推广?

  参保纳入考核体系,培养保险专业人才

  郭燕红介绍,各地卫生计生行政部门要将医疗风险分担机制纳入“平安医院”考核体系,纳入医疗卫生体制改革考核体系。

  提高医疗责任保险覆盖面。《意见》要求推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%,二级公立医院参保率应当达到90%以上,积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。

  同时,进一步完善医疗责任保险合同、条款,科学合理厘定医疗责任保险费率。引进和培养专业技术人才,做好风险管控和保险服务工作。适时根据医疗机构风险状况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。简化理赔程序,提升服务能力和水平。

  郭燕红强调,加强人民调解和保险赔偿的衔接。支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作,多渠道调处医疗纠纷,形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充的局面。健全调赔结合的工作机制,及时受理调解,把医疗纠纷人民调解协议作为保险公司的理赔依据。加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构的沟通,通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作,防范和化解医疗纠纷。


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